Hochdruck

Wegen der bei einem bekannten Hochdruck besonders hohen Häufigkeit einer Halsschlagaderverengung mit Schaganfallgefahr sowie einer arteriellen Verschlusskrankheit / koronaren Herzkrankheit rate ich nicht selten zu einer weiteren Ultraschall-Überprüfung der Halsschlagadern sowie des Herzens.
Der Blutdruck sollte zudem evtl. mit einem 24-Stunden-Monitoring überprüft werden.
Ein weiteres Monitoring, Hochdruckschulung (nur bei Diabetes und KHK Kassenleistung) und ggfs. nach Ausschöpfung der Allgemeinmaßnahmen eine medikamentöse Therapie sind nicht selten notwendig.
Aufgrund häufiger Risikofaktoren wie Hochdruck, Diabetes und Nikotin treten arterielle Durchblutungsstörungen der Halsschlagadern, aber auch der Beine, der Arme, der Hände und der Füße sowie des Herzens nicht selten auf. Die Gefäße sollten also bzgl. des Vorliegens dieser Risiken möglichst überprüft werden.
Bei Ultraschall-Untersuchungen der hirnversorgenden Gefäße und der Beine lässt sich früh eine Schlaganfallsgefahr sowie das Risiko eines drohenden Herzinfarktes erkennen. Durch diese indirekten Methoden kann sehr gut eine Risikoklassifizierung für ein Herzinfarkt/Schlaganfall erfolgen.
Vermutlich ist die Vorhersagewahrscheinlichkeit genauso gut wie bei den direkten Gefäßuntersuchungen mittels Kontrastmittel-Röntgenuntersuchungen am Herzen und am Gehirn. Zudem werden Strahlenschädigungen, Punktionsrisiken und Kontrastmittelschädigungen vermieden.
Die schädlichen Auswirkungen von hohem Blutdruck, Cholesterin und von anderen Risikofaktoren können hier summarisch direkt anhand des Gefäßwandbildes nachgewiesen werden.

Hier zeigt sich, dass der Mensch so jung oder so alt ist, wie seine Gefäße!
Sämtliche Risikofaktoren gehören auf den Prüfstand (z.B. Blutzuckerwerte, Blutfette, Homocystein, evtl. auch Lipoprotein). Zudem sollte eine Echokardiographie durchgeführt werden, um früh eine linksventrikuläre Hypertrophie (Verdickung der linken Herzkammer) oder andere Folgeschäden des Hypertonus am Herzen wie eine degenerative Herz-Klappenschädigung oder eine diastolische Relaxationsstörung (Herzmuskelversteifung) früh nachzuweisen und zu behandeln. Gerätetechnisch kann dies in unserer Praxis mittels Echo erfolgen. Hier ist auch die moderne Gewebedoppler-Technik im Einsatz (Tissue Doppler Imaging = TDI).
Bei entsprechender Anamnese ist eine Ergometrie zum Nachweis oder Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit (Herzkranzgefäßverengung) ergänzend notwendig. Bei bestätigtem Verdacht folgen weitere bildbebende Verfahren wie Stressechokardiographie, Angiographie (Herzkatheter oder CT-/MR-Angiographie). Es erfolgt ggfs. eine Überweisung zum Kardiologen.
Entspannungsverfahren wie z.B. progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, autogenes Training oder Joga sollten neben vermehrter Bewegung und richtiger Ernährung versucht werden. Durch regelmäßige Bewegung/Sport ist eine biologische Verjüngung im körperlichen und geistigen Bereich sowie eine positive Depressionsbeeinflussung möglich.
Eine fettarme, mediterrane Kost (Mittelmeerkost) und zusätzlich viel Obst bzw. Gemüse (5 Stück bzw. Portionen /Tag) sind zu empfehlen. Die blutdruckerhöhende Wirkung von Alkohol sollte ebenfalls Erwähnung finden.
Beim Hochdruck wird eher Ausdauerbewegung als Muskeltraining empfohlen. Allerdings kann vermutlich auch ein Muskeltraining den Blutdruck mittelfristig senken.
Ein regelmässiges Training mit moderater körperlicher Aktivität (3-)5x 30 Minuten (z. B. Walking oder andere Ausdauerbewegungen – soweit bei orthopädischen Beschwerden möglich) wird im Allgemeinen empfohlen. Die empfehlenswerte maximale Pulsfrequenz liegt bei 220-Lebensalter x 60 % (Einsteigerbelastung) / 220-Lebensalter x 70 % (Belastung für Trainierte) Schlägen/Minute.
Insgesamt vorteilhaft ist ein gesunder Lebensstil mit Steigerung der körperlichen Bewegung und der Alltagsaktivität (z.B. Treppe statt Aufzug/Rolltreppe). Erwähnenswert ist, dass gerade Ältere über 50 jährige Menschen die biologische Uhr um bis zu 30 Jahre zurückdrehen können (Circulation 2001).
Dabei sollte meines Erachtens folgendes gelten:
Je bewegungseingeschränkter, je risikobehafteter und je älter die Patienten
sind, desto höher sollten die ärztlich-medizinischen Therapieanteile sein und desto weniger Eigenaktivität kann und sollte erwartet werden.
Der Kochsalzkonsum sollte eher reduziert werden.
Dagegen spricht allerdings die hohe Zahl an Herzinfarkten bei Menschen mit geringem Salzkonsum sowie die statistisch in Studien nicht zu sichernden Zusammenhänge. Dieses Dogma der möglichst geringen Kochsalzzufuhr gerät also zunehmend ins Wanken. Andererseits scheinen auch altersbezogene Fehler der statistischen Bewertung bei altersbezogen unterschiedlicher Salzverwertung vorzuliegen. Zudem kann wohl Salz in der Haut ohne Flüssigkeit eingelagert werden, sodass hier ungefährliche Salzdepots möglich sein könnten. Die Experten sind sich diesbezüglich aber nicht einig.

Eine konsiliarische Vorstellung zur psychosomatischen Exploration wird zudem immer wieder den Patienten angeboten.
Die Medikamentenbehandlung mit bestimmten Schmerzmitteln sowie die Schmerzen selbst können den Blutdruck zusätzlich negativ beeinflussen. Bei den sog. nichtsteroidalen Antiphlogistica (entzündungs- und schmerzhemmende Medikamente) erfolgt dies über die Natriumretention in den Nieren.

Bis zu einer Untergrenze von knapp über 100 mm HG systolisch gilt, dass der Blutdruck je niedriger, um so weniger Komplikationen mit sich bringt. Im Allgemeinen wird empfohlen: Ein Blutdruck unter 140/80 ist günstig, bei Diabetes eher unter 130/80.

Bei Nephropathie (Nierenerkrankung) wird eine RR-Einstellung auf Werte unter 130/85 empfohlen, bei einer Proteinurie >1g/7d sogar unter 125/75 mm Hg.
Eine Hochdruckschulung mit Informationen zu Therapiemassnahmen und Bewegung sowie Ernährungsinformationen ist rasch nach Diagnosestellung zu empfehlen. Voraussetzung für Leistungsabrechnung ist bei allen Kassen allerdings eine Aufnahme in das KHK-Management-Programm (KHK-DMP).

Unklare Beinbeschwerden

Nicht selten bestehen unklare Beinsymptome aufgrund vielfältiger Überlagerungen. Typische Beispiele sind: Kribbeln durch Venen, zusätzlich verursacht durch Ödeme, desweiteren vorliegende Nervenstörung bei Diabetes und/oder Nervenreizsyptome durch Nerven im Wirbelsäulenbereich sowie von den Knien und den Hüften bei Arthrose ausstrahlende Beschwerden mit Kribbeln und anderen Symptomen in den Beinen. Etwa 1/3 bis die Hälfte aller Patienten in angiologischen Praxen haben sowohl Gefäßsymptome als auch Symptome aus den chirurgisch-orthopädisch- neurologischen Krankheitsbereichen.

Muskelfaserriss
Oft für anschließende Thrombosen verursachend. Durch den Ultraschalleinsatz sowie die große klinische Erfahrung besteht Einblick in die angrenzenden muskuloskelettalen Bereiche mit den entsprechenden Krankheitsbildern.

Baker-Zyste
Eine flüssigkeitsgefüllte Kniegelenkskapsel-Aussackung führt zu Knie- und Unterschenkelschwellungen. Durch den Ultraschalleinsatz sowie die große klinische Erfahrung besteht Einblick in die angrenzenden muskuloskelettalen Bereiche mit den entsprechenden Krankheitsbildern.

Borreliosen/Zeckenbiss
Durch die große klinische Erfahrung besteht Einblick in die angrenzenden muskuloskelettalen und Hautbereiche mit den entsprechenden Krankheitsbildern.

Fersensporn/Fußthrombosen/Plantarvenenthrombosen
Durch die große klinische Erfahrung besteht Einblick in die angrenzenden muskuloskelettalen und Hautbereiche mit den entsprechenden Krankheitsbildern.


Reflexdystrophie/Polyneuropathie
Durch die große klinische Erfahrung besteht Einblick in die angrenzenden muskuloskelettalen und Hautbereiche mit den entsprechenden Krankheitsbildern.

Restless Legs Syndrom/ Syndrom der ruhelosen Beine
Durch die große klinische Erfahrung besteht Einblick in die angrenzenden neurologische Bereiche mit den entsprechenden Krankheitsbildern.
Zunächst sind abends warme Bäder und Gymnastik empfehlenswert. Sollte dies nicht den Beschwerden nicht abhelfen, ist eine medikamentöse, dopaminerge Therapie sinnvoll.
Bei Patienten mit Blutarmut oder niedrigem Ferritin (Eisen-Speicher) kann eine Eisengabe helfen.
Bei differentialdiagnostischen Zweifeln ist zusätzlich evtl. eine Polysomnographie (Schlafdiagnostik) erwägenswert.


Schultergürtelgefäße
Oft besteht bei Schultergürtel- und Arm-betonter Schmerzsymptomatik eine Polymyalgia rheumatica (s.o.).

Nicht selten werden aber auch Entzündungen der großen Gefäße der Schultergürtelarterien sowie andernorts mittels Ultraschall entdeckt (Ultraschall- Vaskulitis-Korrelat z.B. „Halo-Sign“ mit echoarmer Wandverdickung).

Danach wird eine stadiengerechte, medikamentöse Therapie durchgeführt.

Lungenembolie

Lungenembolien – also Verschlüsse eines oder mehrerer Lungengefäße – entstehen meist (95%) durch gelöste Blutgerinnsel aus Becken- oder Beinvenenthrombosen. Seltener sind sie durch Fettpartikel (Fettembolie), durch Luft (Luftembolie) oder durch Fremdkörper verursacht. Jeder dritte Patient mit Beinvenenthrombosen erleidet eine oft asymptomatische Lungenembolie. In Deutschland versterben pro Jahr ca. 20.000 bis 30.000 Menschen an einer Lungenembolie. Jeder 10. Patient mit Lungenembolie überlebt diese nicht. Jeder 3. Patient erleidet mehr als eine Lungenembolie. Die Erkrankungshäufigkeit ging durch konsequente, ärztliche Vorbeugung mit Blutverdünnung (Heparin, Tabletten) zurück, nicht aber die Zahl der Todesfälle. Die Krankheit ist schwer zu erkennen. Die Risikofaktoren entsprechen denen der Thrombose.
Auch die Vorbeugung ist identisch (siehe dort).

Welche Krankheitszeichen bestehen?
– eine Beinschwellung ist das häufigste Zeichen
– oft unspezifisch
– Luftnot
– Brustkorbschmerzen
– Husten, blutiger Auswurf
– Fieber

Meist löst das körpereigene Gerinnungssystem das Blutgerinnsel in der Lunge auf, sodass nur selten ein chronischer Lungenhochdruck als Folgeschaden entsteht. Nur in seltenen und hochakuten Fällen muss eine Auflösungsbehandlung (Lyse) oder Notoperation erfolgen.

Eine Krankenhausbehandlung bei Beinvenenthrombose kann das Lungenembolierisiko nicht mindern und die Überlebenswahrscheinlichkeit nicht erhöhen.

Bauchschlagader

Aufgrund häufiger Risikofaktoren wie Hochdruck, Diabetes und Nikotin treten arterielle Durchblutungsstörungen der Bauchaorta, den Halsschlagadern, aber auch der Beine, der Arme, der Hände und der Füße nicht selten auf.
Bei der Ultraschall-Untersuchungen der Bauchaorta lässt sich früh eine Schlaganfallsgefahr sowie eine Herzinfarktgefährdung erkennen. Die schädlichen Auswirkungen von hohem Cholesterin und anderen Risikofaktoren können hier summarisch direkt anhand des Gefäßwandbildes nachgewiesen werden.
Hier zeigt sich, dass der Mensch so jung oder so alt ist, wie seine Gefäße!

Fettstreifen (fatty straks) sind bei hohen Risikofaktoren bereits im Jugendalter nachweisbar.
Sämtliche Risikofaktoren gehören auf den Prüfstand (z.B. Blutdruck, Blutzuckerwerte, Blutfette, Homocystein, evtl. auch Lipoprotein (a), Ausschluss von Herzembolien).

Danach erfolgt eine Risikoeinschätzung bzgl. der Schlaganfallsgefahr / Herzinfarktgefahr. Bei den chronischen Arterienverschüssen der Bauchaorta wird eine stadienbezogene Therapie (Medikamente, Rezidivprophylaxe, ggf. Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes) notwendig.

Bauchschlagaderaufweitungen-/ Veränderungen werden zunächst hinsichtlich Ihrer Bedeutung und der Operationsbedürftigkeit eingeschätzt.

Bauchschlagaderaufweitungen (Bauchaorten-Aneurysma) kommen häufig vor.
Wie kann bei ausgebuchteter Bauchschlagader ein Platzen verhindert werden?
Sie können mittels hochauflösendem Ultraschall gut dargestellt und im Verlauf kontrolliert werden. Wegen der Rupturgefahr (Rissgefahr mit Einblutung in die Bauchhöhle) wird ab einer bestimmten Größe zur Sicherheit nach einer Kontrastmittel-Angiographie das Aneurysma saniert. Die OP-Ergebnisse sind bei Planung gut. Bei ausgeschöpften konservativen Therapiemöglichkeiten oder auch im akuten Fall, folgt eine Operation. Teils wird unter Einsatz von Kunststoffmaterial die Bauchaorta ersetzt/überbrückt oder es wird über die Beingefäße eine sogenannte endovaskuläre Prothese eingebracht. Eine endovaskuläre Prothese zur Innenauskleidung und Ausschaltung der Bauchaortenaufweitung ist aber nur bei bestimmten anatomischen Gegebenheiten technisch machbar.

Bei Verengungen (Stenosen) der Bauchaorta/ der Beckengefäße findet eine Arterienaufdehnung/Wiedereröffnung mittels Katheter und Ballon (transcutane Angioplastie) mit Stenteinbringung/ eine Rekanalisation oder eine Operation statt.

Nierenarterien

Veränderungen der Nierenarterien werden hinsichtlich Ihrer Bedeutung und der Interventions- / Operationsbedürftigkeit oft ausreichend mittels hochauflösendem Ultraschall eingeschätzt.
Aufgrund häufiger Risikofaktoren wie Hochdruck, Diabetes und Nikotin treten arterielle Durchblutungsstörungen der Halsschlagadern, aber auch der Beine, der Arme, der Hände und der Füße nicht selten auf. Bei der Ultraschall- Untersuchungen der Nierengefäße lässt sich früh eine Schlaganfallsgefahr sowie eine Herzinfarktgefährdung erkennen. Auch eine Beindurchblutungsüberprüfung sollte beim Nachweis einer Nierenarterienverengung erfolgen. Die schädlichen Auswirkungen von hohem Cholesterin und von anderen Risikofaktoren können hier summarisch direkt anhand des Gefäßwandbildes nachgewiesen werden.
Hier zeigt sich, dass der Mensch so jung oder so alt ist, wie seine Gefäße!
Sämtliche Risikofaktoren gehören auf den Prüfstand (z.B. Blutdruck, Blutzuckerwerte, Blutfette, Homocystein, evtl. auch Lipoprotein (a), Ausschluss von Herzembolien).
Danach erfolgt eine Risikoeinschätzung bzgl. der Schlaganfallsgefahr und der Herzinfarktgefahr! Bei den chronischen Nierenarterienverschüssen ist eine stadienbezogene Therapie (Medikamente, Rezidivprophylaxe, ggf. Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes) zu empfehlen.
Bei ausgeschöpften konservativen Therapiemöglichkeiten oder auch im akuten Fall erfolgt eine Operation – teils unter Einsatz von Kunststoff- oder eigenem Venenmaterial- zur Behebung von Verengungen / Überbrückung der unterbrochenen Blutversorgung, oder es findet im Rahmen einer Kontrastmittel-Angiographie eine Arterienaufdehnung/Wiedereröffnung mittels Katheter und Ballon (transcutane Nierenarterien-Angioplastie) statt.

Halsschlagaderuntersuchung / Engesymptome

Carotisstenose (Halsschlagaderverengung)

Aufgrund häufiger Risikofaktoren wie Hochdruck, Diabetes und Nikotin treten arterielle Durchblutungsstörungen der Halsschlagadern, aber auch der Beine, der Arme, der Hände und der Füße nicht selten auf.

Bei Ultraschall-Untersuchungen der hirnversorgenden Gefäße lässt sich früh eine Verengung, weniger eine Schlaganfallsgefahr sowie eine Herzinfarktgefährdung erkennen. Die schädlichen Auswirkungen von hohem Cholesterin und anderen Risikofaktoren können hier summarisch direkt anhand des Gefäßwandbildes nachgewiesen werden.

Hier zeigt sich, dass der Mensch so jung oder so alt ist, wie seine Gefäße!

Sämtliche Risikofaktoren gehören bei einem abgelaufenen Schlaganfall zusätzlich auf den Prüfstand (z.B. Blutdruck, Blutzuckerwerte, Blutfette, Ausschluss von Herzembolien).

Bei den chronischen Arterien-Verschlüssen der hirnzuführenden Gefäße empfiehlt sich eine stadienbezogene Therapie (Medikamente, Rezidivprophylaxe, ggf. Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes). Bei ausgeschöpften konservativen Therapiemöglichkeiten oder auch im akuten Fall erfolgt eine Operation – teils unter Einsatz von Kunststoff- oder eigenem Venenmaterial – zur Behebung von Verengungen / Überbrückung der unterbrochenen Blutversorgung.
Die Ultraschall-Untersuchung ist oft ausreichend. In selteneren Fällen bei symptomatischer Verengung sowie in asymptomatischen Fällen bei noch nicht ausreichender Studienlage bzgl. einer gleichwertigen Versorgung z.B. optimale Medikamententherapie findet eine Arterienaufdehnung/ Wiedereröffnung mittels Katheter und Ballon ( transcutane Carotis-Angioplastie) statt. Auf eine strahlenbelastende bzw. zumindest Kontrastmittel- belastende Kontrastmittelangiografie kann bei guter Farbduplex-Darstellbarkeit verzichtet werden.

Die A. vertebralis ist nicht selten hypoplastisch oder schwer farbcodiert
darstellbar, insbesondere bei älteren Menschen. Hieraus ergibt sich aber wegen der nicht vorhandenen therapeutischen Konsequenzen nur selten ein weiter zu beachtender Befund.

Endothel (Gefäßinnenhaut) / Intima-Media-Dicke (IMD)
Metaanalysen (Circulation 2007) bestätigen einen prädiktiven Wert der Intima-Media Dicke für Herzinfarkte und noch deutlicher für Schlaganfälle. Es handelt sichbei diesem Marker wohl nicht nur um ein lokalisiertes, arteriosklerotisches Geschehen, sondern die IMD- Bestimmung stellt wohl eher ein Abbild der allgemeinen vaskulären Atheroskleroselast dar.
Wie dieser starke Prädiktor in die Risikofaktorentabellen einzuordnen ist, bleibt zunächst noch offen.

Eine Intima-Media-Verdickung weist also auf ein allgemeines arteriosklerotisches, cerebrovaskuläres und insbesondere kardiovaskuläres Gefäßrisiko hin (präklinische Arteriosklerose, wohl deutliche Erhöhung des CV/MI-Risikos bei der Risikotabellenkalkulation, aber individuell als Surrogatparameter kaum einsetztbar).
Die IMD-Verdickung erhöht das arteriosklerotische Lebensrisiko ähnlich stark wie ein bestehender Diabetes mellitus (NEJM 350, 2004,29).

Amaurosis fugax (kurzzeitige Blindheit)
Hier besteht immer eine Indikation zu einer raschen Halsschlagader-Farbduplex- Ultraschalluntersuchung. Die kurzzeitige Blindheit ist wie ein Äquivalent eines Schlagangfalles zu betrachten. Bei hochgradiger Verengung einer Halsschlagader und zunehmend häufigerem/intensiverem Symptomauftritt ist oft eine rasche Operation notwendig.
Oft schliesst sich eine Weiterdiagnostik mittels eines Emboliequellenausschlusses des Herzens an.

Transitorisch ischämische Attacke TIA (kurzzeitige Arm- und Beinschwäche)
Hier besteht immer eine Indikation zu einer raschen Halsschlagader-Farbduplex- Ultraschalluntersuchung.
Oft schliesst sich eine Weiterdiagnostik mittels eines Emboliequellenausschlusses des Herzens an.

Tinnitus (Ohrgeräusche)
Informationsgespräche zum Thema Tinnitus sind nach Gefäßabklärung der Halsschlagadern wichtig. Die komplexen verhaltenstherapeutischen Möglichkeiten sowie andere Massnahmen und zusätzliche Angebote zur Selbsthilfe werden dabei erörtert.

Polymyalgia rheumatica (PMR)
Die PMR kommt oft bei Schultergürtel- und Arm-betonter Schmerzsymptomatik vor.
Eine Polymyalgia rheumatica kann auch ohne lokalisierte in der A. temporalis Entzündung bestehen (z.B. Manifestation an einem anderen Ort).
Der Nachweis wird mit einem hochfrequentem Schallkopf sowie ggf. einer Biopsie der Arteria temporalis oder anderer entzündeter Bereiche (Vaskulitis-Korrelat z.B. „Halo-Sign“ mit echoarmer Wandverdickung) geführt.
Eine Behandlung wird nicht selten bereits schon bei klinischem Verdacht auf eine PMR mit immunmodulierenden Medikamenten (z.B. Cortison) notwendig.

Wunden / Postoperative Ultralschallkontrollen

Bei Dr. Habermann werden häufig chronische Wunden behandelt. Sie kommen im allgemeinen zur raschen Abheilung. Wunden sind – wenn nicht verletzungsbedingt verursacht – zu einem Großteil durch Arterien- oder Venenerkrankungen bedingt und kommen oft bei Diabetes vor.

Postoperative Nachkontrollen

Nach Arterien-Operationen, nach Bauchschlagader- und nach Halschlagader-Operationen sind regelmäßig klinische und Ultraschall-Nachkontrollen sinnvoll.
Hier können früh Komplikationen festgestellt und ggfs. behoben werden.

Auch nach Venen-Operationen ist eine Kontrolle in größeren Intervallen vorteilhaft.

Verschiedene Arterienbereiche

Arterielle Engpasssyndrome / Popliteal Entrapment Syndrom

Durch den Ultraschalleinsatz sowie die große klinische Erfahrung können u.a. über eine weitere Diagnostik diese eher selteneren Krankheitsbilder gesichert und anschließend richtig therapiert werden.
Durch den Ultraschalleinsatz sowie die große klinische Erfahrung besteht Einblick in die angrenzenden muskuloskelettalen Bereiche mit den entsprechenden Krankheitsbildern.

Nach Ausschöpfung aller Möglichkeiten sind auch Operationen zur Entlastung sinnvoll.

Thorakale Engpasssyndrome/
Hyperabduktionssyndrome / Thoracic outlet Syndrome (TOS)
Kalkschulter/Frozen shoulder

Durch die umgebenden Strukturen, meist durch Muskeln, kommt es zu einer
Gefäß-/Nerveneinengung im Oberkörperbereich mit entsprechender Schmerzausstrahlung in die Arme.

Beim TOS sollte der Pt. zunächst entsprechende Bewegungen und Auslöser der Symptome meiden. Zudem sind Übungen zur Kräftigung der Schultergürtelmuskulatur sinnvoll.
Nach Ausschöpfung aller Möglichkeiten sind auch Operationen zur Entlastung sinnvoll.

Durch den Ultraschalleinsatz sowie die große klinische Erfahrung können u.a. über eine weitere Diagnostik diese eher selteneren Krankheitsbilder gesichert und therapiert werden und es besteht Einblick in die angrenzenden muskuloskelettalen Bereiche mit den entsprechenden Krankheitsbildern.